venerdì 20 febbraio 2015

LE NUOVE FRONTIERE DELLA RIABILITAZIONE PER L’AFASIA POST-ICTUS

2a parte - qui la prima parte dell'articolo

LA LOGOPEDIA E LE TECNICHE DI NEUROSTIMOLAZIONE CEREBRALE 

Logopedia - Shutterstock 

La TMS

Il principio fisico su cui poggia la TMS è la Legge di Faraday, la legge dell'induzione elettromagnetica. Delle diverse tipologie di TMS, quella a impulso ripetuto (rTMS) è oggi la più diffusa, e può essere applicata in “conventional” o in “patterned” (5). La prima consiste in una stimolazione ripetuta a intervalli regolari (“treni” di stimolazione) con una frequenza che va da 1 a 20 o più Hz , applicata nello stesso punto dello scalpo. Nella tipologia “patterned” la stimolazione è invece intervallata da brevi pause.

La strumentazione è costituita da un generatore di impulsi di corrente e da una bobina di stimolazione (coil), un solenoide di cavi di rame arrotolati all'interno di un involucro di plastica. Il solenoide è percorso da una corrente elettrica che crea un flusso magnetico. L’impulso magnetico passa attraverso lo scalpo e penetra nella corteccia per circa 1-2 cm (6): questo è il motivo per cui la bobina deve essere molto vicina allo scalpo. La corrente indotta provoca la stimolazione dell’area interessata.

La TMS e l’afasia: I primi studi della rTMS in campo afasiologico si sono avvalsi della sola stimolazione transcranica (7) mentre solo di recente il focus di interesse si è spostato verso il trattamento combinato rTMS e logopedia. Tale associazione è risultata maggiormente efficace della sola stimolazione rTMS (8). L’ipotesi alla base di tale razionale presuppone che la stimolazione rTMS diretta verso la regione corticale appropriata predisponga il network neuronale necessario allo svolgimento di un determinato compito (ad esempio, la denominazione); tale network verrà rinforzato subito dopo la stimolazione durante la seduta logopedica (6).

Diversi autori (9) evidenziano la possibilità di effetti collaterali e controindicazioni meritevoli di approfondimento. I principali effetti collaterali possono essere la perdita uditiva nel caso in cui non vengano utilizzati comuni tappi per le orecchie, surriscaldamento cerebrale, riduzione o aumento del tono dell’umore, dolore cervicale e/o emicrania. Le principali controindicazioni sono la presenza di impianti metallici in stretto contatto con il coil (condizioni che possono essere causa o aumentare il rischio di crisi epilettiche nel caso di protocolli non convenzionali di stimolazione TMS), elettrodi cerebrali impiantati, gravidanza e patologia cardiaca grave o recente.

La tDCS

La tecnica consiste nell’applicazione sul cuoio capelluto di deboli correnti elettriche, tipicamente dell’intensità di 1-2 mA, per pochi minuti, a mezzo di due elettrodi superficiali impregnati di una soluzione salina isotonica. Nella configurazione tipica è prevista una disposizione bipolare in cui l’elettrodo attivo è collocato sulla regione da stimolare e l’elettrodo di riferimento è posizionato sulla regione sopraorbitaria controlaterale. In alternativa, l’elettrodo di riferimento può essere posto su altri siti, relativamente distanti dall'encefalo, come la mastoide o la spalla (tCDS monopolare). 

Recentemente sono stati introdotti sistemi tDCS ad alta definizione (HD-tDCS) che consentono di incrementare la risoluzione spaziale della stimolazione attraverso il posizionamento di un elettrodo attivo di dimensioni minori all'interno di un circuito di elettrodi di riferimento. E’ possibile applicare una tDCS catodica (C-tDCS), associata ad una riduzione dell’eccitabilità corticale, oppure una tDCS anodica (A-tDCS) che porterebbe invece un incremento dell’eccitabilità corticale.

La tDCS e l’afasia

Anche nel caso della tDCS la letteratura scientifica è concorde nello stabilire la necessità di applicare la neurostimolazione in combinazione al training logopedico, in una configurazione cosiddetta on line, almeno per i primi 20 minuti di trattamento logopedico. Sembrerebbe che, almeno nei casi di afasia con disturbi anomici moderati, la stimolazione anodica delle aree dell’emisfero sinistro sia in grado di produrre effetti benefici. Sessioni ripetute di tDCS possono indurre cambiamenti plastici nelle prestazioni persistenti per settimane/mesi.

Le crisi epilettiche rappresentano una preoccupazione estremamente marginale dell’impiego della tecnica. Dati relativi a fonti diverse confermano che la tDCS induce effetti collaterali minimi: i più comuni sintomi avversi registrati riguardano un debole formicolio, prurito, e un lieve bruciore. In nessuno dei lavori analizzati si sono verificate crisi epilettiche.

Ad oggi non è stato chiarito quale delle due tecniche sia più efficace e clinicamente appropriata. Tuttavia la tDCS è certamente più semplice, meno costosa, e teoricamente potrebbe essere perfino auto-somministrata, mentre la TMS richiede una strumentazione sofisticata e professionisti sanitari esperti.

In conclusione, le evidenze emergenti dalla letteratura rispetto ad un potenziamento degli effetti della rieducazione logopedica indotto dall’associazione con le tecniche di neuro-stimolazione sono incoraggianti, ma le osservazioni sperimentali sono ancora in fieri e necessitano di ulteriori e più rigorosi studi…. Stay tuned!

Dott.ssa Barbara De Tommaso, Logopedista, cura il servizio di logopedia low cost offerto dall'Associazione ECO

Dott.ssa Lucia Pecoraro, Logopedista

BREVI PROFILI DELLE AUTRICI
Dott.ssa Barbara De Tommaso -
Logopedista

Barbara De Tommaso
Dopo 10 anni di attività di ricerca come chimico, ho deciso di perseguire una passione mai sopita: lavorare per e con le persone sulla fragilità della comunicazione nella patologia. Questo il motivo della scelta di logopedia.

Lavoro a Torino presso la fondazione don C. Gnocchi onlus e collaboro con l’Associazione E.C.O., in qualità di libero professionista per la gestione del servizio di logopedia low cost. Collaboro inoltre con il P.S. San Camillo. Presso la scuola d’infanzia dell’Istituto Sociale di Torino conduco un laboratorio sulle abilità di comunicazione e linguaggio.

Lucia Pecoraro
Lavoro come libero professionista presso il centro riabilitativo A.I.A.S. di Busto Arstizio (VA) e presso la fondazione don C. Gnocchi onlus di Legnano (MI) e Nerviano (MI). Collaboro, inoltre, con l'associazione As.P.I. onlus di Varese.


NOTE ALL'ARTICOLO - SECONDA PARTE

(5) Rossi S. et al, 2009
(6) George MS et al, 1996
(7) Martin PI et al, 2009 a; Naeser MA et al, 2005 b
(8) Martin PI et al, 2009 b; Naeser MA et al, 2010 a
(9) Rossi S et al, 2009

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